小儿先天性脑积水需要治疗吗？专家：进展性脑积水尽早手术治疗
先天性脑积水也称婴儿脑积水，发生原因多方面，先天性畸形如中脑导水管狭窄及闭塞、小脑扁桃体下疝及第四脑室中孔或侧孔闭锁等为主。早期对智力没有影响，晚期患者可出现表情呆滞、智力迟钝、视力减退、肢体瘫痪。最后多因营养不良，发生压疮及呼吸道感染等并发症而死亡。在脑积水的治疗中，只有极少数脑积水患者病情会自行缓解或停止发展，少数患者能够通过利尿、脱水等药物保守治疗缓解症状，绝大多数脑积水患者需要手术治疗。
中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科（神经外四科）主任肖庆博士认为，引起脑积水最主要的原因是脑脊液循环通路阻塞，常见的阻塞部位包括侧脑室、室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室、第四脑室出口、蛛网膜下腔等处受阻。目前治疗脑积水常用的方法有脑室-腹腔分流术和神经内镜手术。其中，软性内镜是一种新的工具，柔软、纤细、灵活的特性，在脑积水的诊断和治疗中有独特优势，创伤更小，恢复更快，效果更佳。通过神经内镜技术，不仅可有效治疗脑积水，其他如蛛网膜下腔出血、颅内的囊肿及颅腔异物都可以利用神经内镜来进行治疗。第三脑室造瘘术治疗脑积水，是在三脑室底与脚间池造一个瘘孔，通过瘘孔脑脊液进入蛛网膜下腔和脑池，减少积水的储积。
但是，很多医生认为，1岁以下的低龄幼儿，不适合做内镜手术，特别是严重的脑积水患者更不能做脑室内镜造瘘术，建议采用脑室腹腔分流术。究竟为什么呢？
“宝宝脑积水可以做内镜手术吗？”
病情描述：患者***，出生2个月，早产，重庆人。患者出生后发现头围增大，在当地医院就医，医生诊断为先天性脑积水，医生说一岁以内不适合做内镜手术，患者体重五斤半，如果手术只能做分流术，但医生担心手术麻醉，一周的时间里一直药物观察治疗。宝宝近来精神不好，吃奶也少，好像病情加重了。分流术要在体内埋根管子，患者父母不想做分流手术。想知道患者可以做神经内镜手术吗？一次手术能达到一劳永逸吗？
肖庆主任分析后认为，儿童先天性脑积水一般是由于中脑导水管闭锁引起，患儿就诊时多数已有头颅显著扩大，脑室极度扩张，脑实质发育不良。第三脑室底造瘘结束后大量脑脊液瞬间进入蛛网膜下腔和脑池，造成脑皮层塌陷，出现双侧大量硬膜下出血或积液概率极高。此外婴幼儿脑脊液吸收机制不成熟，吸收功能差，以及术后造瘘口易闭合或新生膜形成。因此很多医生建议不适合做内镜造瘘手术。
但脑积水的治疗强调个性化，也就是根据积水的原因、类型及程度选择不同的治疗方法，多数患者需手术治疗。手术可选择脑室-腹腔分流术，但术后容易并发分流不足、分流过度、分流管梗阻及感染等，并且需要终身带管；也可选择在内镜下微创手术治疗，无需终生带管。从患者检查时拍的影像片，粗略地看，患者导水管狭窄，幕上脑室扩张，可考虑内镜手术。需要患者面诊和进一步检查后才能确定具体的治疗方法。
由于患者个体差异较大，脑积水的治疗效果也会出现差异，这与疾病严重程度、治疗时机、术后并发症以及自身恢复状况等多种因素密切相关。脑积水是人体脑脊液循环不畅的反应，引起脑积水的原因很多，就像人受凉会感冒流鼻涕一样，即便一定时期治好了，另一时期可能会再次发病而导致脑积水。因此，脑积水的任何治疗手段都不可能达到所谓一劳永逸的效果。分流手术后分流管会堵塞感染，内镜手术后瘘口也有闭合的可能。因而，脑积水要充分认识，正确对待治疗。早产低体重儿手术麻醉风险高，多数术前需要做手术技术评估和麻醉评估，尽可能降低手术风险。
为什么脑积水手术后头围还会继续增大？
病例资料：患者***，1岁，男，河北人。患者出生后约半年发现头颅即增大，额部向前突出、眶顶受压向下，双眼球下视，眼球向下转，后来出现呕吐，夜里睡觉惊厥，在当地医院就医确诊脑积水，行脑室-腹腔分流术。曾服药物五维赖氨酸颗粒一天两次，一次半包；脑蛋白水解物口服液一天一次，一次一瓶。患者脑积水手术后3个月头围又涨大了2厘米。
肖庆主任分析认为，患者脑积水做分流手术后头围仍增大较快，首先要明确导致头颅增大的原因，在排除脑部其它病变（如脑出血、肿瘤等）的情况下，要看脑积水治疗方法是否正确，有没有消除产生脑积水的病因，其次看脑积水分流是否通畅及分流压力是否合适，因为分流手术后最常见的问题就是分流不畅和感染，影响分流效果。具体需要门诊面诊和专项检查，才能明确症状产生的原因。如果术后头围持续增大，应尽快就医，可能需要二次手术。
脑积水分流管手术中，并发症发生率较高，主要有分流感染、分流管阻塞、分流管断裂、颅内或腹腔内分流管异位、脑脊液过度引流、脑脊液引流不足、颅内出血、癫痫等，这些并发症很可能二次形成脑积水，引起颅内压升高。
蛛网膜囊肿如何治疗？
病例资料：患者***，男，10岁。出生前发现有蛛网膜囊肿，一直没有症状，已经十年了。患者上周突然呕吐了一次，没有头痛头晕，饮食正常。在当地医院就医，做了磁共振检查，医生建议手术治疗。患者家属有些困惑，可以观察囊肿变化等发现持续增大再手术吗？
内镜微创神经外科（神经外四科）肖庆主任认为，较小的蛛网膜囊肿无需特殊治疗，只要定期复查观察囊肿的变化情况；如果囊肿有增大趋势或对周围脑组织构成压迫，出现神经系统症状，需尽早手术治疗。手术可选择囊肿-腹腔分流术，但容易出现分流管梗阻、感染、终身带管等并发症。也可在内镜下微创手术行囊肿-脑池造瘘，后者损伤小，恢复快，费用低，且无需终身带管。随着内镜设备及技术的不断进步，内镜治疗已被越来越多的患者所接受。从患者家属提供的片子看，囊肿具有明显占位效应，脑干及小脑受压，建议尽早治疗，尽量避免孩子脑神经及组织损害。
（东方红星 文/李烈；资料来源：家庭医生，好大夫-肖庆网，配图/网络，航空总医院神经外科）
专家介绍
肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科四病区主任，著名神经内镜专家。
擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。
北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806
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