颅内损伤引起脑积水怎么治疗？专家：不宜直接分流可内镜下探查
脑积水是神经外科比较常见的疾病，由多种原因引起的脑脊液异常现象，颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成脑积水。小孩和老人多见，年轻人因头颅外伤引起颅内出血形成脑积水常见。外伤性脑积水多见于重型脑损伤并伴有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血患者，病死率高，头颅CT检查确诊后，采取有效的手术治疗可挽救患者的生命。
颅内损伤引起硬膜下大量积液
病例资料：患者***，儿童。出生时有过轻微窒息。2017年8月初因高空跌落，颅内损伤导致蛛网膜出血和硬膜下出血，救治于上海某医院，8月底出院。随后去浙江某医院康复治疗，期间因颅内感染，硬膜下产生脓包，然后去浙江大学某医院做了开颅清理手术（左侧）。后来发现颅内产生脑积水，孩子反应迟缓，有轻微意识（喊时会慢慢寻找声音或笑），手不可抓物；双腿活动自如，但不会站、不会走；可自己翻身，但不会自己向前爬；可自己坐几分钟，但不稳定。有医生建议做分流手术，但是效果很难预测，同时还有并发症危险。2018年8月28日患者家人求助中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科（神经外四科）主任肖庆博士，问题：1、分流手术和内镜造瘘手术哪个效果会更好？脑积水的吸收效果可以作初步预测吗？
航空总医院内镜微创神经外科肖庆主任收到远程求助后，让患者提供X光片、CT或MRI片，并要求以白墙或以白色光源为背景，或在医院专用阅片灯箱上，在约1米外用数码相机拍摄成数码照片，在电脑上查看，选择清晰照片上传，便于网上阅片。
经过影像片及病历资料分析，他认为，复查的头颅CT片子较以前的片显示有加重趋势，硬膜下积液密度不均，为硬膜下出血表现。根据资料所示情形，硬膜下积液量较大，且有局部包裹，如果条件允许的话，最好内镜下探查一下，然后打通各分腔。首先需要解决包裹问题，解决包裹问题只能通过开颅或内镜技术，成功率取决于里面粘连程度。他建议首选神经内镜下打通分隔，不能直接做分流术。如果行开颅手术创伤大，术后粘连容易再次形成包裹。内镜手术本身具有探查性质，如果能够一次性解决当然是最完美的，个别不能一次性解决的，包裹打通后，还需行分流手术。
影响脑脊液吸收因素较多，如出血、感染等都会影响脑脊液吸收。假设采取保守康复治疗，脑积水自行吸收可能性不大。而且越往后包裹的情况会越复杂，粘连程度也会越复杂，手术宜早不宜迟。
脑积水对大脑及智力生长发育有影响吗？
小儿出现脑积水后，如果不能及时处理会引起颅内高压，进一步引起脑神经功能障碍，可造成多方面的伤害。例如，小儿可能会有精神不振、嗜睡、烦躁不安、经常抽搐、瘫HUAN、行走困难等，还会出现头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视、眩晕及癫XIAN发作等，这些都会对小儿的身体健康造成极大的伤害，而且对小儿的行为或智力的发育也有一定的破坏和影响。
因为脑积水破坏了脑部的结构，肯定会影响智力发展，而且孩子在成长发育过程中，行为也受到了限制，无法自由行动，这样脑部受到的外界的刺激减少，从而导致脑部功能发育迟缓，或者脑向身体传播命令的能力下降等，这些都会破坏或者影响小儿的智力发育。
即使是小儿的脑积水最终得到了有效的治疗，康复了，但在脑积水的形成、发展过程中，小儿的智力也依然会受到一定的影响和伤害。况且，有些小儿脑积水发展到较严重的程度才去就医而得到有效治疗，也有些被误导做了一些不当治疗，因此造成不同程度的脑损害。所以，在生活中，如果发现孩子脑积水，应及早就医，规范治疗，尽可能减少脑积水对脑组织及智力发育的影响。
有些家长抱着侥幸的心理，以为吃药等保守治疗就会让小儿的脑积水康复，事实上，绝大多数不可行。临床上，有些因某些疾病引起的轻度脑积水，疾病治好了脑积水自然也就缓解或消失了。未经治疗的先天性脑积水，虽有20%可以停止发展，但是约半数患儿一年半内死亡。而外伤引起的小儿脑积水，多数为梗阻性脑积水，药物无法解除梗阻，必须用手术的方式进行有效治疗。
没有明显症状的外伤性脑积水需要治疗吗？
病例资料：患者***，出生11个月。三天前不小心摔了一跤，头部磕碰，因为担心头颅损伤，在当地医院做了CT检查，检测报告显示孩子患了脑积水。孩子除了不太能坐稳、不会爬之外，没有明显脑积水临床症状，如抽搐、呕吐、反应迟钝、落目征等症状。问：“孩子需要手术治疗吗？”
航空总医院内镜微创神经外科肖庆主任阅读影像片后认为，1、影像片显示为重度脑积水表现； 2、导水管狭窄所致梗阻性脑积水；3、治疗方法首选内镜下脑室探查，导水管成形或第三脑室底造瘘，成功率与病因密切相关。建议患者尽快来医院面诊，以便确定治疗方案。拖延治疗很可能病情演进发展，造成脑组织损害。
解除脑脊液循环路径上梗阻形成的脑积水，目前常用的方法是神经内镜下对梗阻部位进行疏通或造瘘，使其恢复正常脑脊液循环。根据梗阻发生的部位，临床上采用个性化的手术方式，包括室间孔成形、中脑导水管成形、透明隔造瘘、第三脑室底造瘘、第四脑室正中孔成形等。软性神经内镜因柔软灵活，可以任意弯曲，创伤更小，且能够进行更广范围的疏通，效果更好，治疗梗阻性脑积水更具有优势。
（东方红星 文/李烈；资料来源：家庭医生，百度文库，好大夫-肖庆网，配图/网络，航空总医院神经外科）
专家介绍
肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，著名神经内镜专家。
擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。
北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806
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