面肌痉挛手术中电生理监测可提高手术成功率
临床上约99%以上为原发性面肌痉挛，病因为小脑脑桥角处血管异常屈曲变形压迫面神经根部，目前全世界公认显微血管减压术是面肌痉挛的首选治疗方法，虽然整体治疗效果非常好，但存在一定比例的无效或效果欠佳。如手术后听力障碍是常见的并发症，术后听力障碍的发生率在5%-15%，临床主要表现为耳部闷胀感、耳鸣等现象，多数为一过性感觉障碍，少数可留有永久性听力障碍。
由于小脑脑桥角解剖结构复杂，神经功能重要，多余或不恰当的操作容易造成相关脑神经、小脑及脑干的副损伤。如何在保全患者正常神经功能的前提下，做到责任血管准确减压是手术成功的关键，很大程度上，除了手术医生的技术、经验，还要一定的技术设备监控。而手术中应用电生理监测技术手段，有利于神经功能的保护和疗效评估，可大大提高术后效果。如在术中用于脑干听觉诱发电位的实时监测，可以有效的减少听力障碍的发生。如果手术对听神经有损伤，监测仪就会发出警报声音，手术要暂停避开听神经后再继续，可以减少听神经损伤机会。
但如果盲目地使用不必要的监测手段，一方面会浪费有限的医疗资源，另一方面也会分散术者的注意力。应该做到目标明确，有的放矢、简便高效。电生理监测主要包括功能保护性监测和疗效评估性监测。监测什么？取决于我们需要保护的神经或脑组织，如监测项目是脑干听觉诱发电位和面肌旁路传导效应，就是听力和面部肌肉运动。
电极针放在哪里？
1、脑干听觉诱发电位。双侧外耳道置耳塞，记录电极置于头顶正中，参考电极置于耳屏前下方，肩部接地线，短声刺激，强度80～100db，频率30Hz，灵敏度20～100μV，分析时程50ms，叠200～500次。
2、面肌旁路传导效应。刺激电极针放置在面神经颧支，也就是将电极针插入在同侧耳屏和外眼眦连线的中点。刺激强度为5-25mV、以0.2-0.3毫秒脉冲波刺激。刺激颧支实际上就是刺激其所支配的眼轮匝肌，诱发面肌旁路传导效应，导致面神经其他分支所支配的面部肌肉发生反应，包括额肌（颞支），口轮匝肌（颊支）和颏（下颌缘支）肌肉。
监测波形纠正手术操作
在开颅前，记录面肌旁路传导效应的波形，作为基础参考。在神经内镜下观察，可以明确地看到有一粗大的动脉血管压迫在面神经的根部脑干端。常规使用Teflon垫片垫开责任血管。这时，观察到面肌旁路传导效应的波形消失并不理想，神经内镜下确实也看到有一根小的分支动脉并没有完全和面神经脑干端分隔开。于是再重新调整垫片位置，直至将面神经根部与血管完全分隔开。这时，观察面肌旁路传导效应的监测波形，就表现出理想的效果。
由于面听神经走行在一起，手术操作极易造成听神经的副损伤。电生理监测的目的是尽可能的降低听神经的副损伤几率和程度。术中脑干听觉诱发电位检测中，可以见到Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅降低，潜伏期延长，Ⅰ、Ⅴ波可以判断听力出现的不可逆损伤，Ⅰ、Ⅴ波波幅下降＞50%或消失以及潜伏期＞1ms时，找出原因加以纠正，波形恢复后再手术。
电生理监测技术在手术中意义
大量的国内外临床实践证明，显微血管减压手术中应用听觉诱发电位和面肌旁路传导效应监测，能够客观地判断责任血管减压程度，可提高手术的有效率和降低并发症的几率。
1、脑干听觉诱发电位的报警作用。目前听神经监测的方法：脑干听觉诱发电位、耳蜗电图、听神经动作电位，其中脑干听觉诱发电位因其无创性且能同时监测听神经和脑干功能，应用最广泛。脑干听觉诱发电位对听觉通路的轻微损伤非常敏感，且不受麻醉后意识状态、药物及其他生理变化的影响，对防止术中神经损伤、降低并发症及判断预后有重要的意义。
2、面肌旁路传导效应的提醒作用。面肌旁路传导效应监测是面肌痉挛病人特征性的电生理表现。面肌旁路传导效应监测能够提示预后情况，术中面肌旁路传导效应消失，减压充分，术后痉挛消失。
当打开硬脑膜和桥小脑角蛛网膜后，面肌旁路传导效应波形消失，无意义。当术中移开面神经出脑干区血管时，面肌旁路传导效应波形消失，说明此血管为责任血管，可将Teflon垫片垫入面神经与责任血管之间；当移开面神经出脑干区的血管时，面肌旁路传导效应波形未消失，说明还有其他血管压迫，应调整角度，多方向观察，寻找其他责任血管。在Teflon垫片垫入过程中，面肌旁路传导效应监测波形消失，可作为减压成功的参考，从而减少术中对面、听神经的额外牵拉，也减少术后面瘫、听力减退、眩晕等并发症的发生。
（东方红星 文/李烈；资料来源：百度文库，好大夫网，航空总医院神经外科中心）
北京航空总医院神经外科 咨询电话： 15311449806
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